Informations personnelles
Prénom
Nom
*
Titre
Adresse
Ville
Email
*
Tel
Code Postal
Pays
Date de Naissance
Sexe
éminin
Situation de Famille
Quel est/était votre profession?
Quand avez-vous pris votre retraite?
Articulations
Quand avez-vous été diagnostiqué souffrant d’Alcaptonurie?
1920
1921
1922
1926
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Avez-vous un handicap quel
Avez-vous eu des articulations remplacées? Si oui, merci de l’indiquer
Avez-vous subi d’autres opérations ?
Quand avez-vous subi ces opérations ?
Comment vous soignez-vous?
Recevez-vous de l’aide des Services Sociaux, de votre Mairie, de votre Docteur, de votre Infirmière etc ?
Avez-vous du adapter votre logement à votre handicap ?Si oui, comment (rampes, etc)
Utilisez-vous un fauteuil roulant ?
Si oui, l’utilisez-vous à l’intérieur ou à l’extérieur de votre logement :
Depuis quand utilisez-vous un fauteuil roulant ?
Qui vous a fourni ce fauteuil roulant ?
Si vous avez dû subir des examens médicaux pour obtenir des allocations, merci de l’indiquer :
Avez-vous besoin d’une canne ou d’aide pour marcher etc ?
Portez-vous un appareil auditif ?
Si oui, depuis quand?
Symptômes physiques
Avez-vous un net jaunissement de vos oreilles?
Portez-vous des lunettes?
Si oui, depuis quand?
Le blanc de vos yeux a-t-il jauni ?
Juste un oeil
Les deux yeux
Avez-vous des taches de pigmentation marron sur votre peau?
Vos dents ont-elles jauni ?
Avez-vous des points noirs sur vos ongles (y compris sur ceux de vos orteils) ?
Avez-vous des points blancs sur vos ongles (y compris sur ceux de vos orteils) ?
Avez-vous été diagnostiqué souffrant d’anémie ?
Vos coudes vous causent-ils des problèmes ?
Si vous avez diminué de taille au cours des ans, merci de nous indiquer de combien.
Etes-vous vouté ?
Si oui, quand l’avez-vous remarqué?
Avez-vous eu des problèmes vocaux, de trachée artère, de toux, etc?
Avez-vous remarqué des tremblements de la tête ou des mains?
Avez-vous eu des problèmes cardiaques (souffle),
Douleur
Quelle distance pouvez-vous marcher sans douleur ?
Quelles articulations vous font-elles souffrir ?
Hanches
Epaules
Dos
Genoux
Quels analgésiques prenez-vous ?
Avez-vous mal en bas du dos? Souvent?
Votre dos est-il courbatu le matin ?
Avez-vous des douleurs dans les articulations quand vous êtes couché?
Avez-vous des insomnies à cause de douleurs ?
Avez-vous eu des problèmes de vessie, des problèmes rénaux ou des calculs?
Avez-vous essayé les médecines alternatives, homéopathie ou acupuncture ?
Si oui, avez-vous remarqué une amélioration ?
Régime
Suivez-vous un régime spécial à bas niveau de protéines?Si oui, avez-vous remarqué une amélioration ?
Avez-vous pris des suppléments tels que de la vitamine C et pendant combien de temps ?
Votre médecin
A quel hô pital vous faites-vous soigner?
Quel médecin consultez-vous ?Est-ce un spécialiste ?
Ce questionnaire fait partie d’une
enquête concernant les malades de l’Alcaptonurie.
serge@alcap.fr
